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潍坊市城镇居民医保政策知识宣传
发布时间:2016-5-27 8:45:00  点击率:1013次

潍坊市城镇居民 医保政策知识宣传
就医结算流程

    一、住院就医 结算流程
    (一)普通住院
    1、住院登记:参保人员患病需住院治疗的,请认真填写入院信息登记表,凭社保卡或医保卡和身份证或户口薄到住院处及时办理联网住院手续,若证件准备不全,须在24小时内带全证件补办手续。凡未办理联网住院的,发生的医疗费用,不予报销。
    2、交纳押金:参保人员住院按规定交纳押金2000元,以后据病情按总费用多少续交押金,出院结算时多退少补。
    3、出院结算:参保人员联网结算个人自负部分,余由医院垫付。
   (二)异地转诊转院
    1、我院为山东省第一批跨省异地联网结算定点医疗机构,符合条件的异地医保病人可直接联网结算。
    2、参保人员因病情需要转市外联网医疗机构住院治疗的,按照省统一规定标准执行;参保人员因病情需要转市外非联网医疗机构住院治疗的,发生的符合规定住院医疗费用,个人先自负10%。其中,一档缴费的剩余部分按潍坊市三级医院转诊支付比例55%标准执行;二档缴费的,剩余部分按潍坊市三级医院支付比例65%标准执行。
    3、参保人发生急危重病在市内非定点医疗机构和市外医疗机构住院治疗的,应在住院5日(但需出院前)报参保地社会保险经办机构备案,发生的符合规定的住院医疗费用,个人先自负20%。其中,一档缴费的,剩余部分按潍坊市三级医院未转诊支付比例38.5%标准执行;二档缴费的,剩余部分按潍坊市三级医院支付比例65%标准执行。
    4、未备案的,发生的费用不予支付。
    二、门诊慢性病病人就医结算流程
    就诊流程如下:凭《基本医疗保险特殊慢性病门诊医疗证》(以下简称《医疗证》)→1号楼二楼医保病案室领取本人的慢性病专用病历袋→收款、挂号处购买就诊卡挂号(首次就诊)→持专用病历袋到相关科室就诊→二楼慢性病医保窗口交费联网结算→相关科室检查、化验、药房取药 →将病历袋送回医保病案室,同时领回《医疗证》。
    注意事项:  
    1、参保人员患特殊慢性病,必须到本人所选定的慢性病定点医院门诊就医才能联网结算。
    2、已取得《基本医疗保险特殊慢性病门诊医疗证》的,社会保险经办机构定期组织复核,不符合条件的或在12个月内未因该病种发生门诊医疗费用的,取消慢性病待遇享受资格。病情复发如果需要治疗的,重新申报。
    3、门诊慢性病患者在定点医疗机构就医时,必须到二楼医保窗口办理联网结算,未联网就医所发生的医疗费用,不予报销。
    4、责任医师根据患者病情及慢病病种范围开具相应检查及药物,并于慢病病历详实记录、签字。非慢病病种导致相应医疗费用不得纳入慢病统筹。
                       
    居民医疗保险待遇
    一、基本医疗待遇
   (1)居民门诊慢性病的起付标准(在一、二、三级定点医疗机构起付标准分别是200元、600元、900元)。起付标准至最高支付限额部分,选择一档缴费的支付比例为60%,选择二档缴费的支付比例为70%,提高部分门诊特殊慢性病报销比例,参保人员患恶性肿瘤放化疗、血友病、尿毒症透析、慢性再生障碍性贫血治疗、器官移植抗排异,门诊特殊慢性病政策范围内医疗费报销比例分别调整为一档缴费人员65%,二档缴费人员75%。患多种疾病的,合并执行一个起付标准。
    一个医疗年度内(每年1月至12月),设立部分慢性病种最高支付限额:
    1、重症肌无力、重症精神病人药物治疗、系统性红斑狼疮、多发性肌炎、垂体瘤(催乳素瘤)、帕金森氏病、癫痫、风湿热、肝硬化等病种的门诊医疗费用最高支付4000元。
    2、恶性肿瘤放化疗、血友病、尿毒症透析、慢性再生障碍性贫血、器官移植抗排异、慢性丙型病毒性肝炎等病种门诊医疗费用与专员年度最高支付限额合并支付。
    3、高血压3期(合并心、肾、脑、眼并发症)、Ⅱ型糖尿病、支气管哮喘、脑出血、脑梗塞恢复期(一年内)、冠心病(心功能3级)、慢性阻塞性肺气肿在二级及以下医院门诊医疗费用最高支付3000元;Ⅰ型糖尿病、活动性肺结核、结核性胸膜炎、慢性活动性肝病(丙肝除外)、银屑病、类风湿性关节炎(活动期)、慢性肾功能衰竭(氮质血症、肾衰竭期)在二级及以下医院门诊医疗费用最高支付4000元。
   (2)、参保人员在一级及以下、二、三级医疗机构发生的住院医疗费用起付标准分别为200元、600元、900元;一个医疗年度内,在一级及以下医疗机构第二次住院起付标准降低100元,第三次住院开始不再设置起付标准;在二、三级医疗机构住院,每次都承担相应的起付标准。居民医保参保人员按规定转入下一级别医疗机构住院的,作为一次住院处理,不再承担起付标准。一档和二档缴费人员在一、二、三级医疗机构的支付比例分别为85%、70%、55%和90%、80%、65%。医保人员在实行基本药物制度的一级医疗机构住院发生的基本药物费用,支付比例再提高10个百分点,最高不超过95%。
    二、大病医疗待遇
    一个年度内,城乡居民医疗保险统筹基金年度最高支付限额为15万元。大病医疗保险起付标准为1.2万元,个人负担的合规医疗费用1.2万元以下的部分不予补偿,个人负担的合规医疗费1.2万元以上、10万元以下的部分给予50%补偿;10万元以上(含10万元)、20万元以下的部分给予60%的补偿;20万元以上(含20万元)以上的部分给予65%补偿。一个医疗年度内,居民大病保险每人最高给予30万元的补偿。
    三、居民生育标准
    居民参保人员住院分娩医疗费用实行联网定额结算,定额标准为800元。居民在非定点医疗机构住院分娩发生的住院费按定额的70%予以结算,低于定额的按实际发生额结算。
    居民生育的应携带身份证、医保卡、生育服务证或计划生育政策证明办理联网住院手续。
    四、居民生育并发症
    因生育引发的并发症住院医疗费用纳入城镇居民基本医疗保险基金支付范围,居民单纯性保胎、流产、引产发生的费用不予报销(宫外孕治疗费用纳入生育并发症范围)。
    五、新生儿报销待遇
    新生儿自出生之日起3个月内,凭户口簿或出生医学证明等到镇街社会保险经办机构办理居民基本医疗保险参保手续,缴纳出生当年的医疗保险费,自出生之日起享受出生当年医疗保险相关待遇;超过三个月参保的,自缴费之日起享受医疗保险待遇。

    门诊慢性病申报审批规定

   参保人员申请门诊慢性病医疗的,可携带加盖医院公章的住院病历复印件或者两年以上的门诊病历及相关检查化验单原件、诊断证明等相关材料,向参保地社会保险经办机构申报,由参保地社保经办机构组织认定。其中高血压3期(合并心、肾、脑、眼并发症)、Ⅰ型糖尿病、Ⅱ型糖尿病、慢性活动性肝炎(丙肝除外)、慢性丙型病毒性肝炎、类风湿性关节炎(活动期)、冠心病(心功能3级)、慢性肾功能衰竭(氮质血症、肾衰竭期)等8种疾病,需由县级社会保险经办机构定期组织体检,体检报告作为申报材料之一;其他病种随时申报,即时受理,随时组织认定。患者可选择1甲慢性病定点医院和1甲慢性病定点社区卫生机构就医,一个医疗年度内不得变更



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