医保政策
潍坊市城镇职工医保政策知识宣传
发布时间:2016/5/27 8:40:45  点击率:1527次

潍坊市城镇职工医保政策应知应会 
就医结算流程


    一、住院就医结算流程
    (一)普通住院
    1、住院登记:参保人员患病需住院治疗的,请认真核对填写入院信息登记表,凭社保卡或医保卡和身份证或户口薄到住院处及时办理联网住院手续,若证件准备不全,须在24小时内带全证件补办手续。凡未办理联网住院的,发生的医疗费用,不予报销。
    2、交纳押金:参保人员住院按规定交纳押金2000元,以后据病情按总费用多少续交押金,出院结算时多退少补。
    3、出院结算:参保人员出院时,根据单位或个人的交费情况联网结算医疗费用,及时交费的患者只结算个人自负部分,余由医院垫付;未及时交费的个人先全额垫付,后凭相关证件及票据到各社保中心报销。
   (二)异地转院
    参保人员因病情确需异地住院治疗的,须经转出医院提出转院理由,报社保中心审批,病情危急的,可由医院开具转院证明,先行转院,两个工作日报社保中心补办审批手续,住院费用不联网的个人先自负5%,余按潍坊市三级医院标准执行;联网的按山东省内各市统一结算标准执行。
    未经医院及社保经办机构审批同意而自行转院的费用,统筹金不予支付。
    参保人员因公外出、法定休假、探亲期间或急诊在非定点医院住院的,应在住院后两个工作日通知参保地社保经办机构备案,经核查情况属实的,住院费用个人先自负20%,余按潍坊市三级医院标准执行;在省内定点医院住院的,按山东省内各市统一结算标准执行。
    非急诊或未备案的,发生的费用不予报销。
    二、门诊慢性病病人就医结算流程
    就诊流程如下:凭《基本医疗保险特殊慢性病门诊医疗证》(以下简称《医疗证》)→门诊二楼医保病案室领取本人的慢性病专用病历袋→收款、挂号处购买就诊卡挂号→持专用病历袋到相关科室就诊→二楼慢性病医保窗口交费联网结算→相关科室检查、化验、药房取药 →将病历袋送回医保病案室,同时领回《医疗证》。
    注意事项:  
    1、参保人员患特殊慢性病,必须到本人所选定的慢性病定点医院门诊就医才能联网结算。
    2、已取得《基本医疗保险特殊慢性病门诊医疗证》的,社会保险经办机构定期组织复核,不符合条件的或在12个月内未因该病种发生门诊医疗费用的,取消慢性病待遇享受资格。病情复发如果需要治疗的,重新申报。
    3、门诊慢性病患者在定点医疗机构就医时,必须到二楼医保窗口办理联网结算,未联网就医所发生的医疗费用,不予报销。
    三、医疗费用报销流程
    参保人员因各种原因需报销医疗费用的,应在每月的10日前向参保地社保经办机构提供住院病历复印件、费用明细清单、费用发票原件等材料,参保地社保经办机构审核后视情况给予报销。
                            
    医疗保险待遇     
    一、基本医疗保险待遇
    1、患特殊慢性病发生的门诊医疗费用,按规定结算应由个人首先自负部分,其余费用在最高支付限额以内的,尿毒症患者的N0099透析包干限额105600元/年,个人自负4800元/年,400元/月;精神病患者自负5%;尿毒症患者的透析不包干治疗 、恶性肿瘤放化疗及普通治疗、真性红细胞增多症、心脏瓣膜置换抗凝治疗、艾滋病、骨髓异常增生综合症、原发性血小板减少性紫癜,原发性血小板增多症、运动性神经元病、脑垂体瘤、嗜细胞瘤、血友病、肾移植术后抗排异、骨髓移植术后抗排异、心脏移植术后抗排异、脊髓空洞症的患者自负10%;风湿热、埃尔茨海默病(中、重度)、老年性骨关节炎(中、重度),患者自负为30%;其它病种个人自负20%,剩余由统筹金支付。参加公务员补助的,补助个人按比例负担部分的50%。参保人员患规定的慢性病病种,除尿毒症患者的透析包干治疗无起付标准外,其他慢性病病种门诊医疗费用作为一次住院费用承担起付标准,三级医院为900元。
一个医疗年度内(每年4月1日至次年3月31日),设立部分慢性病种最高支付限额:
   (1)、类风湿性关节炎、系统性硬化为3000元。
   (2)、Ⅰ、Ⅱ型糖尿病门诊医疗费用最高支付限额由4200元提高到4600元。高血压Ⅲ期(心、肾、脑、眼并发症)、脑出血脑梗塞恢复期(限一年)、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、慢性肺原性心脏病、精神病、冠心病(心功能Ⅲ级)、干燥综合征、慢性青光眼、甲状腺功能亢进、甲状腺功能低下、癫痫、溃疡性结肠炎、过敏性紫癜、风湿热、埃尔茨海默病(中、重度)、老年性骨关节炎(中、重度)为4200元。
   (3)、慢性病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、慢性肾功能衰竭、冠脉支架植入术后抗凝治疗(限术后两年)、脊髓空洞症、肝硬化、银屑病、白癜风、冠脉搭桥术后(限术后两年)、抑郁症(中、重度)、肾病综合征(限一年)、风湿性心脏病(伴有二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全)、颅内动脉支架植入术后(限术后两年)、颈内动脉支架植入术后(限术后两年)、椎动脉支架植入术后(限术后两年)、锁骨下动脉支架植入术后(限术后两年)、腹主动脉支架植入术后(限术后两年)、胸动脉支架植入术后(限术后两年)、下肢动脉支架植入术后(限术后两年)、结核性脑膜炎、淋巴结核、结核性腹膜炎、泌尿系结核、恶性肿瘤普通治疗为7200元。
   (4)、丙型肝炎(限期一年)为42000元。
   (5)同一参保人员多部位植入支架的,不再重复办理门诊特殊慢性病,按最后一种支架植入术病种办理并享受待遇。
   (6)、同一参保人员患Ⅰ、Ⅱ型糖尿、病高血压Ⅲ期(心、肾、脑、眼并发症)、脑出血脑梗塞恢复期(限一年)、冠心病(心功能Ⅲ级)等四种门诊特殊慢性病中任意2种的,叠加限额按单病种限额之和的80%计算;患3种的,叠加限额按单病种限额之和的70%计算;患4种的,叠加限额按单病种限额之和的60%计算。
    2、住院医疗费用:参保人员在医院发生的符合规定的住院医疗费用,纳入报销范围,根据医院等级确定不同的起付线和个人自负比例。在社区卫生机构及一、二、三级医院发生的住院费用,首次住院起付线分别为300元、400元、600元、900元,年度中第二次住院递减100元,第三次及以后住院三级医疗机构起付标准均为300元。职工医保参保人员按规定转诊住院的,合并计算住院起付标准。在社区卫生服务机构、一、二、三级医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用,起付标准以上至2万元(含)以内的部分,职工基本医疗保险统筹基金对在职职工支付比例分别为96%、92%、88%、84%,对退休人员支付比例分别为98%、96%、94%、92%;2万元以上至基本医疗保险统筹基金支付限额(含)以内的部分,对在职职工支付比例分别为96%、92%、90%、88%,对退休人员支付比例分别为98%、96%、95%、94%,其余费用由个人负担。同时参加公务员补助的,由公务员经费补助个人按比例负担部分的50%。一个医疗年度内,基本统筹金最高支付限额为10万元。

    二、大额医疗保险待遇
    参加大额医保的患者,超过基本医疗保险统筹限额以上的费用大额保险金支付90%;同时参加公务员补助的,补助个人按比例负担部分的50%,公务员大额医疗费用困难补助起付标准为上年度我市社会保险缴费平均基数的40%。个人累计负担在起付标准以上至6万元(含)的,由公务员医疗补助经费补助不超过60%;个人累计负担6万元以上的,由公务员医疗补助经费补助不超过70%;一个医疗年度最多补助12万元。一个医疗年度内,大额统筹金最高支付限额为40万元。
    三、职工重大疾病保障待遇
    职工基本医疗保险参保人员,一个医疗年度内发生的符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费用和门诊特殊慢性病医疗费用,按规定经基本医疗保险、大额医疗保险、公务员医疗补助支付后,累计负担超出上年度我市在岗职工平均工资50%的部分,基本医疗保险统筹基金再报销70%,再报销限额为50万元。
    四、女职工生育定额标准
    事业单位参加公务员医疗补助的女职工及企业单位女职工生育医疗费用实行定额联网结算,住院时持生育联网证明信到定点医院联网,定点医院生育定额标准:
事业单位女职工:剖宫产为4000元,非剖宫产3000元。
企业单位女职工:剖宫产、非剖宫产均为2200元。
    因特殊情况在非定点医院生育的,报销生育定额医疗费用的70%;低于生育定额医疗费用70%的,按实际发生额结算。  
    五、女职工生育并发症规定
    事业单位参加公务员医疗补助的女职工生育并发症发生的住院医疗费用,纳入医保支付范围,联网结算;未参加公务员补助或在医保免责期内,女职工生育并发症发生的住院医疗费用,不属于基本医疗保险支付范围。
    参加企业生育保险的女职工生育并发症发生的医疗费用,不联网结算,按企业生育保险规定执行。
   

门诊慢性病申报审批规定


    对申请门诊慢性病的患者,应向用人单位提供医院加盖公章的住院病历复印件或者两年以上的门诊病历及相关检查化验单原件、诊断证明等材料,由用人单位统一组织申报,经认定符合条件的,发给《特殊慢性病门诊医疗证》,享受相关医保待遇。其中,对患有Ⅰ、Ⅱ型糖尿病、慢性病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺原性心脏病、支气管哮喘、高血压Ⅲ期(心、肾、脑、眼并发症)、冠心病(心功能Ⅲ级)、银屑病、抑郁症(中、重度)、肾病综合症(限一年)、白癜风、风湿性心脏病(伴有二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全)、慢性青光眼、结核性脑膜炎、淋巴结核、结核性腹膜炎、泌尿系结核、丙型肝炎(限期一年)、风湿热、埃尔茨海默病(中、重度)、老年性骨关节炎(中、重度)等病种的申请人员,社保经办机构于每季度末的下旬组织体检认定(县市区可据申报人数半年组织一次),对其他病种,随时申报,随时组织核定。患者可选择1家慢性病定点医院和1家慢性病定点社区卫生机构就医,一个医疗年度内不得变更。潍坊市直单位职工及劳动代理的参保人员可到市社保中心审批认定;其他县、市、区的由各自县市区社保中心审批认定。



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